O Modelo de Anamnese  é utilizado para sondar sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da anamnese deve incluir um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas clínicos pertinentes ou incapacidades físicas que devem ser anotadas.

A anamnese tem como objetivo: estabelecer o contato inicial com o seu cliente, estabelecendo assim a confiança da pessoa. Esse procedimento, às vezes, é o único instrumento para se chegar a um diagnóstico, coletam-se as informações necessárias para elaborar as hipóteses diagnósticas. Portanto, ela é de suma importância, para que se possa fazer um diagnóstico confiável.

 “Segue o Modelo para aplicação da Anamnese Psicopedagógica “

1- Dados de Identificação

Nome do Aluno:__________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/___________
Naturalidade:____________________________________
Escola:________________________________________
Série/Ano_____________________      Turno__________
Filiação:
Pai__________________________________________
Mãe_________________________________________
Responsável___________________________________
Endereço:____________________________________
Telefone______________________________Celular__

2_Motivo da Avaliação:
___________________________________________
___________________________________________
3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
b) Atualmente:
Pais_(separações?)___________________________
Irmãos – (idades)____________________________
Religião__________________________________
Vida Social da Família  ( amigos, festas, passeios, moradia,nível econômico)____
_______________________________________
_______________________________________

4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? ___Por que?___
c) Como foi a saúde da mãe?____________________________
d) E o estado emocional?______________________________
e) Fez o pré-natal?____________
Foi necessário algum tratamento?______
f) Nascimento- Tipo de parto__________________
Nasceu no tempo normal____
g) O bebê ao nascer:  (   ) necessitou  oxigênio  (    )
teve convulsão (    ) icterícia  (    )incubadora
Observações____________________________

5- Alimentação:
a) Foi amamentado? _________
b)Teve problemas com alimentação?______
c) Alimentação atual_____________________

6_ Saúde
a) Está com a vacinação atualizada?___________
b) Quais doenças teve na infância?___________
c) Outras     (   ) Febre Alta       (     )  Convulsões
(    )  cirurgias     (    )  acidentes         (    ) Alergias
(    )  problemas com a audição
(     )   problemas de visão   (    )  algum tratamento
(    )  infecções
(      )  faz algum tratamento  – qual?____________
(     )  faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ___

7- Desenvolvimento
a) Idade em que andou _______
b) idade em que falou_____
c) desenvolvimento motor________
d) alguma dificuldade na fala_____
e) desenvolvimento atual da linguagem_____
f) comunicação________________
g)  apresenta controle dos esfíncteres? _______
h) é independente nas atividades da vida diária?__________
i) sono (   ) dorme bem, calmo
(   ) agitado, tem pesadelos  j) apresenta curiosidade sexual?____
_k) masturba?____com frequência?___
Recebe orientação sexual?_____________
l) como a criança é educada? (   )  conversa
(     ) põe de castigo?_________
(     ) grita?__________(    )  bate?________

8- Socialização e Preferências
a) faz amigos com facilidade? _____________
Tem amigos nas vizinhança? _________
Gosta de passeios e festas? _________________
b) preferências de diversão:  ________________
c)  ele é : (      ) introvertido   (   )  afetuoso    (    )   obediente   (    ) resistente
(    )  cooperador  (    ) medroso    (   )    inseguro
e) tem algum hábito/mania?___________

9 – Vida Escolar
a) Idade em que entrou na escola____________
b) adaptação__________________________
c)  repetências_________________________
d) ressente quando muda o professor_________
e)frequência escolar____________________
f) a família participa da vida escolar do filho? ___
g) o que acha do atendimento da escola?_______
h) acha que  o desenvolvimento da criança  é compatível com a sua idade?_____
i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?
( mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros)
_______________________________
_______________________________
Algum comentário complementar?_______
_______________________________
______________________________

*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem ser anotados pelo entrevistador.

Assinaturas:
Informante (grau de parentesco)_______________
Entrevistador (função)______________________

Data:   _____/_____/_____

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